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Avances en el tratamiento del linfoma de células del manto

Los BTKis se han convertido en un parteaguas en el tratamiento de los pacientes

Por: Redacción LaSalud.mx

En entrevista exclusiva para Hematologia.mx, el Dr. Enrique Rico Curiel habló acerca de las particularidades del linfoma de células del manto, así como de las opciones terapéuticas y las innovaciones que se han hecho en el área.

El Dr. Rico es hematólogo originario de Guadalajara, Jalisco, donde actualmente reside y lleva a cabo su práctica privada. Es experto en anemia, linfomas, leucemias, mieloma múltiple, trastornos de la coagulación y trasplante de médula ósea. Cuenta con más de 20 años de experiencia en diversas instituciones de prestigio como el Hospital Núcleo de Especialidades Oncológicas.

Para iniciar con el tema, el Dr. Rico retomó la historia del nombre de la enfermedad para explicar cómo ha sido su evolución: “Este tipo de linfomas estaba catalogado en las clasificaciones previas dentro del grupo de aquellos linfocitos anormales malignos de células pequeñas con un patrón difuso, pero que tenía anormalidades en la zona del manto de los centros germinales, de tal forma que en las nuevas clasificaciones recibe el nombre de linfoma de células del manto”.

“Los linfomas, en general, ocupan entre el noveno y décimo lugar de todos los tipos de cáncer existentes. De estos, la literatura mundial o anglosajona dice que, del total, el linfoma solamente ocupa el 7%”. Para detallar las cifras de México, el Dr. Rico refirió a un estudio publicado recientemente por un grupo de doctores, que se realizó con un gran esfuerzo en la Ciudad de México, en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). “Aquí, se estudiaron 14 hospitales en 14 estados diferentes del país. De éste se concluyó que, en la población estudiada, oscilan aproximadamente entre 600 y 700 pacientes con todos los tipos de linfoma, de los cuales solamente el 4% corresponde a linfoma de células del manto”.

Retoma explicándonos que: “Ha habido otros esfuerzos por establecer la cifra de casos en nuestro país, pero desde un punto de vista personal, el estudio presente nos puede dar la aproximación actual de la prevalencia”.

“Gracias a los avances tecnológicos de la medicina y de la biología molecular, sabemos acerca de la existencia de una mutación en la zona de las células del manto. Traducido a una traslocación en los genes, específicamente entre el cromosoma 11 y el 14, donde se posicionan dos proteínas anormales. La primera en la cual se encuentra una proteína denominada STN1, por sus siglas en inglés.

La segunda, por el gen que codifica a las inmunoglobulinas. Estas proteínas, al estar unidas, dan origen a una sobreexpresión de otra proteína anormal llamada ciclina D1. Esto, a su vez, es la característica fundamental para dar el origen al linfoma de células del manto”.

En consideración de lo explicado por el Dr. Rico, sabemos que, debido a estas características, es frecuente generar un subdiagnóstico de la enfermedad, o en su defecto: “Obtener un diagnóstico erróneo, si no se hace con las herramientas adecuadas o no se analiza por expertos patólogos”. Para realizar un buen diagnóstico, el especialista nos habla acerca del proceso necesario: “El primer paso es hacer una biopsia excisional, es decir, retirar por completo el ganglio afectado y mandarlo estudiar con los patólogos, quienes dan el diagnóstico para posteriormente poder brindar un tratamiento adecuado”. Por ello, en un escenario ideal, el patólogo al que se recurre debería ser especialista en hematología, el hematopatólogo.

“Los profesionales de esta especialidad son capaces de identificar la ciclina D1, o en su defecto, hacer uso de técnicas de hibridación in situ con las cuales pueden encontrar la traslocación misma del cromosoma 11 y 14. Asimismo, otras proteínas anormales a través de la inmunohistoquímica”

“En ocasiones, el linfoma de células del manto no se queda localizado en los ganglios linfáticos, sino que entre 10 y 30% de los casos, las células pueden salir a la circulación general. Con ello, podemos complementar el diagnóstico con un análisis de estas proteínas por medio de una técnica conocida como citometría de flujo, la cual, debe ser realizada por gente experta, capaz de analizar dichas técnicas y contar con   suficiente   entrenamiento,   debido a que existen otros diagnósticos muy similares con los que puede confundirse”, profundizó el Dr. Rico.

Por supuesto, el avance tecnológico no se limita al área del diagnóstico, igualmente, aborda opciones terapéuticas cuyo cambio haya sido relevante: “En la actualidad, estamos viviendo una etapa muy afortunada donde conocemos y tenemos al alcance a los marcadores de las células B (donde se expresan esta clase de linfomas). Así, desde inicios de los 2000, contamos con un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células tumorales que expresan estas células B, permitiendo los tratamientos de primera línea donde se incluye la combinación de un anticuerpo monoclonal y la quimioterapia”.

“Existen otros tratamientos que forman parte de las herramientas que tenemos en primera línea. Estos consisten en combinar el mismo agente de monoterapia con otros esquemas de quimioterapia como puede ser la Bendamustina o la Ciclofosfamida fraccionada, en conjunto con dosis altas de vitamina”, señaló.

El Dr. Rico nos compartió las ventajas del uso de BTKis en el tratamiento de linfomas: “Nosotros como médicos somos afortunados de vivir esta era de pequeñas moléculas que, sin ser quimioterapia, son capaces de dirigirse al blanco terapéutico y ofrecernos la capacidad o la ventaja de rescatar a los pacientes, incluso aquellos que han recibido una o dos terapias previas. Los BTKis se han convertido en un parteaguas en el tratamiento, puesto que son terapias orales y libres de toxicidad”.

En cuanto a la disponibilidad de este tratamiento, el Dr. Rico menciona que: “En la actualidad tenemos comercialmente 3 BTKis, el primero en demostrar su utilidad durante mucho tiempo, así como en ser aprobado para su uso en la recaída de segunda línea se llama Ibrutinib; el segundo, Acalabrutinib, que al igual que el anterior viene a demostrar su capacidad de reflejar respuestas en más del 80% en pacientes previamente expuestos a quimioterapia. El más nuevo, con reciente aprobación, es Zanubrutinib, el cual, viene a ofrecer una herramienta de segunda línea y en adelante para el tratamiento de los pacientes en recaída o refractarios”.

El Dr. Rico nos explica por qué Zanubrutinib, se diferencia, esto se debe a que: “En comparación con los anteriores, es el que hasta el momento ha demostrado tener menor incidencia de eventos adversos graves. Antes, al usar quimioterapia, era necesario mantener al paciente canalizado, con acceso venoso y casi siempre dentro de hospital. Según el esquema, podrían durar internados un tiempo considerable. Si lo repetimos cada 28 o cada 21 días; el impacto generado en la calidad de vida es alarmante a diferencia de estas nuevas drogas que se toman desde la comodidad de su hogar y simplemente requieren de un monitoreo de los eventos adversos y el estado físico del paciente. El impacto se torna positivo en la calidad de vida de los pacientes de la sexta o séptima década de la vida”.

Por fortuna: “Ya lo tenemos al alcance y permite beneficiar a nuestros pacientes con terapia de segunda línea y posteriores, sin embargo, todavía vienen cosas prometedoras: nuevos BTKis, terapia celular parecida al trasplante de médula ósea, anticuerpos específicos; otras moléculas nuevas de las cuales ya se están corriendo estudios y han demostrado que van a ser de utilidad para rescatar a pacientes que incluso ya fallaron a la terapia de BTKis. De esta manera, el futuro parece lleno de grandes avances”.

¿Para quiénes son estas opciones?

El especialista menciona que: “Existen factores pronósticos para identificar en el paciente con linfoma de células del manto, una serie de combinaciones como son el estado funcional, otras patologías, los niveles de deshidrogenasa láctica y, un hallazgo muy importante, el porcentaje de Ki67, en el cual se refleja la aceleración de reproducción de células del manto. Estos factores pueden predecir qué tratamiento de primera línea es el adecuado”.

Algo muy importante a tomar en cuenta es que: “La mayoría de los pacientes que presentan linfoma de células del manto se encuentran en una etapa posterior a la sexta década de la vida. Entonces, todos estos son factores muy importantes para la correcta personalización del tratamiento en función de la edad, estado físico y comorbilidades”.

A manera de ejemplo, el Dr. Rico dijo que: “Si identificamos a un paciente con buen estado de salud, cuyo puntaje sea bajo y no lo ponga en alto riesgo por la agresividad que expresa el linfoma, entonces este paciente sería candidato a terapias dirigidas para un trasplante de médula ósea en el futuro. Por otra parte, si identificamos a un paciente de edad más avanzada, más frágil porque tiene factores de mal pronóstico, entonces no lo vamos a arriesgar a darle quimioterapias que van a aumentar la toxicidad. Tenemos que dar otro tipo de terapias cuidando que el paciente no se agrave”.

Recaída o refractariedad

Otro tema importante a considerar en el caso del linfoma de células del manto es la posibilidad de recaída o refractariedad en cada paciente. Al respecto, el Dr. Rico explica que: “Los pacientes con recaída, por definición son aquellos pacientes cuya respuesta al tratamiento fue nula.

Esto puede ser de forma asintomática, cuando la detectamos solamente por el crecimiento en sus ganglios linfáticos en los estudios de laboratorio realizados y que nos hablan de manera indirecta acerca del regreso del linfoma, en su defecto, puede presentarse cuando el paciente nos esté diciendo que nuevamente vuelve a tener ganglios linfáticos palpables”.

El Dr. Rico nos explica que los síntomas pueden ser: “Fiebre anormal, sudoraciones sin causa, pérdida del 10% de su peso sin razón en los últimos seis meses. Todos estos son signos cuya recepción médica debe ser alta para buscar si el paciente se encuentra en una recaída. Entonces, repetimos los estudios clínicos o de imagen para encontrar un nuevo cambio. Si es así, se solicita nuevamente la biopsia, lo volvemos a mandar con el patólogo y él puede confirmar que efectivamente, el paciente otra vez tiene datos de actividad de la enfermedad”.

Por su parte: “El paciente que es refractario es quien, a pesar de haber recibido el tratamiento que hemos indicado: la inmunoterapia cada 14, 21 o 28 días según el esquema elegido; no muestra datos de respuesta. Estos se asocian más con marcadores de mal pronóstico. Según la literatura, poco más de la mitad de los pacientes rondan entre 3 y 5 años de sobrevida, donde posiblemente encontremos una recaída y en este momento tenemos que pensar en las terapias de salvamiento”.

Para finalizar, el Dr. Rico comenta que; “En este grupo de pacientes que están en una franca recaída, es decir, que fallaron después de haber tenido respuesta a una primera línea, y vuelven a tener actividad en los casos que catalogamos como refractarios, son candidatos a terapias de segunda línea”.

Este, y otros interesantes artículos, acompañados de reportajes; entrevistas y colaboraciones especiales con los más connotados especialistas a nivel nacional e internacional; los puede encontrar en nuestra próxima Edición Especial Multimedia de la Revista LaSalud.mx: “Hematología 2023” Edición Internacional con presencia Ibero Latinoamericana.

Acerca Redacción

Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

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