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La pandemia de coronavirus y sus efectos en oncología.

La experiencia chilena

Edición Especial Multimedia Oncologia.mx by LaSalud.mx; “Cáncer en Tiempos de COVID-19″

Éste, y otros interesantes artículos, acompañados de reportajes; entrevistas y colaboraciones especiales con los más connotados especialistas de México, Latinoamérica y España; los puede encontrar en nuestra próxima Edición Especial Multimedia de Oncologia.mx by LaSalud.mx: “Cáncer en Tiempos de COVID-19″, Edición Internacional con presencia Ibero Latinoamericana.

Siga los últimos avances en el área de la prevención, diagnóstico y tratamiento oportunoasí como el efecto post pandemia y el futuro del tratamiento del cáncer en la región y a nivel global.

La pandemia de coronavirus y sus efectos en oncología.

La experiencia chilena

Por: Dr. Jorge Gallardo, Presidente Fundación Chilena Desarrollo de la Oncología.

Oncologia.mx .- La pandemia COVID-19 nos está planteando desafíos que nunca antes tuvimos, con aprendizajes y exigencias de actualizaciones muy frecuentes, abarcando a todos quienes somos parte de los centros de oncología. La trayectoria de la pandemia es aún impredecible y debemos seguir preparándonos, pues hay consecuencias aún desconocidas y quizás generalizadas. Esta pandemia es dinámica y las recomendaciones de terapias para nuestros pacientes han cambiado y pueden cambiar aún más. Aún más, estamos viviendo una transformación radical del sistema de salud que afecta nuestra capacidad de mantener una atención de alta calidad.

No, no es sólo la pandemia sino la “Sindemia”

Hoy nos referiremos a la pandemia de covid, sin embargo, ésta es sólo una parte de la “sindemia”: Como sindemia nos referimos al conjunto de epidemias que coinciden y multiplican sus efectos. En esta sindemia tenemos una ola gigante con el nombre de COVID-19, y luego atrás, una aún más grande, que se llama recesión y luego una tercera, que en realidad también es antecesora y quizás causante de las previas, es el cambio climático; y no podemos dejar de mencionar el “estallido social en Chile”, que movilizó cantidades gigantes de personas, como nunca antes, a consecuencias de una gran cantidad de descontentos, relacionados con pobreza, desigualdad económica gigante, desigualdades en acceso a educación y salud,  etc. Nos enfrentamos a una simultaneidad de problemas que afectan al mundo, además del coronavirus, conjugado con las enfermedades crónicas, y las limitaciones de nuestros sistemas de salud, y una “medicina de mercado libre” que dejó afuera a quien no puede pagar, todas estas ahora están amenazándonos de manera convergente.

La epidemia coronavirus en Chile

En Chile, el día martes 3 de marzo se diagnosticó el primer caso de COVID-19. Inicialmente la epidemia se duplicó rápidamente, pero luego se logró un “aplanamiento de la curva”. El presidente Piñera reiteraba que “Chile había comenzado a prepararse desde enero, aun antes que la OMS declarase la pandemia, incluso había comprado anticipadamente una gran cantidad de ventiladores mecánicos”, y a fines de abril se comenzó a hablar de la nueva normalidad, había sólo 400-500 casos al día, y sólo 4 a 5 muertes por día.

Sin embargo, de un día a otro las cifras se triplicaron rápidamente, y aún más, en el día hoy, (19 mayo), los casos llegaron a 3,500; los servicios de urgencias y las unidades de cuidados intensivos llegaron al tope. En redes sociales pacientes o trabajadores de la salud describen calamidades; como pacientes que deben esperar más de 12 horas, algunos de ellos dentro de la ambulancia, por una atención médica de urgencia, se relatan muertes en salas de espera, en tanto el gobierno se solaza aun con la comparación de tasas de letalidades muy bajas, cercanas al 1%. Somos los mejores, ni más ni menos que en comparación, con Reino Unido, EEUU, Italia, y otros países de la OCDE, (organización de la cual Chile y México son miembros), pero en ningún caso menciona que nuestra tasa de letalidad, muertes por 100.000 habitantes son el doble o el triple que la de varios países de Sudamérica.

No sólo de coronavirus se muere durante la pandemia

Incluso los registros más completos de CÓVID-19 no cuentan a las personas que mueren por condiciones que normalmente podrían haber sido tratadas; si los hospitales no hubieran sido abrumados por una oleada de pacientes que necesitaban cuidados intensivos. 

Una mejor manera de medir el daño causado por una crisis médica de este tipo es examinar el “exceso de mortalidad”: la brecha entre el número total de personas que murieron por cualquier causa, y la media histórica para el mismo lugar y época del año. “Esa discrepancia seguramente será mayor en los países más pobres, que tienen menos capacidad para probar y tratar a los pacientes”, afirma The Economist del 16 de mayo. Una publicación de prensa chilena indica que, al comparar las tasas de mortalidad, basados en datos del Registro Civil de Chile, hay una “aguda diferencia de fallecimientos en Chile, entre marzo 2019 y marzo 2020: 932 decesos más, esto es, un 12% más”. Según datos oficiales sería, el mayor salto de la década. Y de acuerdo al Ministerio de Salud, “en marzo sólo se registraron 16 muertes por COVID-19”.

Las muertes por covid-19 siguen siendo inferiores al número real de víctimas mortales

Publicaciones internacionales describen que los reportes gubernamentales tienden a “subcontar” el verdadero número de muertes que la enfermedad ha causado. En muchos lugares, las cifras diarias oficiales excluyen a cualquier persona que no haya muerto en el hospital o que no haya dado positivo, así demasiadas víctimas no están incluidas en los informes, porque mueren en casa o mueren en “hogares de ancianos”. Los conteos oficiales de COVID-19, publicados por Ministerios de Salud, en diversos países, incluye sólo a las personas que dieron positivo antes de fallecer. A menudo, la causa de la muerte tarda varios días en establecerse e informar, lo que crea un retraso en los datos, y Chile no ha sido la excepción.

El riesgo de “eutanasia eugenésica” en relación a coronavirus

Se llama “eutanasia eugenésica, económica o social “, si la muerte se busca como medio para purificar la raza o para liberar a la familia o a la sociedad de las cargas llamadas “vidas sin valor”. Estamos en peligro de caer en una “eugenesia encubierta” a causa del COVID-19. Afirma Roberto R. Aramayo, expresidente de Asociación Española de Ética y Filosofía Política

En Chile, la población más afectada, son los adultos mayores, se ha observado como en los “hogares de ancianos” hay brotes de infecciones y mortalidad. En uno de ellos se contagiaron 42 de 44 ancianos, y a la fecha de este artículo ya habían fallecido 17 de ellos. Lo preocupante, adicionalmente, es que existe una gran cantidad de “hogar de ancianos” en sectores de clase media y baja, sin permiso de funcionamiento, carente de ayuda y carente de diagnóstico, posiblemente nunca incluidas en las estadísticas de coronavirus.

Con excesiva frecuencia se repite en los informes diarios, que se emiten por COVID-19, que habían fallecido un número determinado de personas, pero de ellas, 8 de cada 10 eran personas sobre 65 años; o bien, pero ellas; eran personas que tenían Alzheimer, demencias de otros tipos; pero ellas tenían un cáncer avanzado, etc., por lo cual pareciera que no era importante que falleciera. En otro país, un político declaró que “Por qué el país debería desangrar sus recursos económicos a ese tipo de personas, si 6 meses más tarde fallecerían igual” ….

El “eclipse de cáncer”

En muchos países, y Chile no es la excepción; dada la importancia del coronavirus, muchos pacientes con cáncer no están recibiendo atención médica oportuna y/o de calidad. Los programas de screening (o tamizaje), así como los programas de diagnóstico temprano se han cerrado, lo cual podría afectar al 5% de las actividades normales.

Hay síntomas severos de cáncer como hemorragias, pero muchos otros son leves y/o sutiles, lo cual determina que haya pacientes que por temor a contagiarse posterguen su consulta, otros la retardan por sentir que no deben quitar los recursos a pacientes con coronavirus, o no sobrecargar al doctor ni al sistema.

Se está originando escasez de camas, de médicos, enfermeros, y de diversos funcionarios de los hospitales. Observamos como la disponibilidad de medicamentos, de dispositivos médicos, especialmente los de alto costo económico se retardan, o no llegan, incluso aparece mayor carencia de insumos de uso común.

Crece el temor al contagio del coronavirus, contagio que puede afectar a quienes trabajamos en salud, a quienes cuidan a los pacientes y/o su familia. Para algunos, estos nuevos riesgos pueden justificar que se reconsideren las normas habituales de atención, retrasando la atención médica oncológica. Otra vertiente del problema, es considerar en la toma de decisiones, la necesidad de proteger a los pacientes, en tanto otros determinan cuidar y preservar la capacidad de cuidados críticos.

Se están produciendo cambios en los tratamientos de oncología; postergación de cirugías, de quimioterapias, de radioterapia, aplazamientos de procedimientos diagnósticos radiológicos, de endoscopías diagnósticas, o terapéuticas, etc.

En Chile tenemos un programa especial denominado GES, (Garantías Explícitas en Salud), el cual asegura acceso y oportunidad en tiempo, a tratamiento de varios tipos de cáncer. Durante un tiempo este programa fue oficialmente cerrado, por el Ministerio de Salud, y hace algunas semanas se anunció la reapertura, sin embargo, en la práctica está parcialmente amputado, y con lentitud en las entregas de terapias, especialmente en las de alto costo.

Hay al menos tres grupos de pacientes que están teniendo complicaciones por exclusión: En primer lugar, aquellos que reciben sus tratamientos en ensayos clínicos, algunos de los cuales se han interrumpido; en segundo lugar, aquellos “que deben realizarse cirugías o terapias de altas dosis, entre ellas trasplantes de médula ósea, que tienen alto riesgo de infección y necesidad potencial de atención en terapia intensiva; por último, aquellos cuyos tumores no respondieron a los tratamientos habituales y que están en el final de su vida, pero que se podrían beneficiar de una terapia de tercera línea, algo que el 20% de ellos logra prolongar la sobrevida.

Cáncer como “factor de riesgo” ante coronavirus

Se ha publicado que los pacientes con cáncer se infectan más frecuentemente, aunque no se ha establecido un aumento concluyente en el número de infecciones por parte de COVID-19 en personas con un diagnóstico oncológico, Lo que sí parece, es que hay evidencia de que los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de desarrollar formas más graves de la enfermedad. Publicaciones de China describieron que muchos pacientes necesitaron terapias en unidades de cuidados intensivos, requirieron ventilación invasiva y/o tuvieron una tasa de mortalidad más alta, en comparación con los pacientes sin cáncer. Sin embargo, debemos recordar que en la publicación sólo fueron 18 pacientes; que era un grupo heterogéneo y no son una representación ideal de toda la población de pacientes con cáncer. Otra publicación incluyó 28 pacientes, en estos casos, el 53,6% desarrolló formas graves de la enfermedad y el 28,6% tuvieron muertes relacionadas.

Debemos distinguir muchas situaciones muy diversas, que podemos agrupar en al menos 4 categorías:

1.- Pacientes que ya han terminado todo tipo de terapias con propósitos curativos: En general estos pacientes pueden haberse recuperado de todas las consecuencias del cáncer y también de los tratamientos realizados, en la mayoría de ellos su sistema inmune está recuperado y su riesgo probablemente sea igual que de una persona sana. Las excepciones a este grupo son los pacientes con cáncer de pulmón, de cabeza y cuello, leucemias, linfomas y mielomas.

2.- Pacientes ya operados y que están recibiendo quimioterapia adyuvante: Estos pacientes están intentando incrementar sus posibilidades de curación frente a un cáncer, y esta batalla se gana ahora, o si no, nunca. Sin embargo, en algunos casos el beneficio de la adyuvancia puede ser marginal y ser ensombrecido por el riesgo de fallecer por coronavirus. La quimioterapia, el uso de corticoides, la radioterapia, la asistencia a hospitales, etc., podrían facilitar una infección.

3.- Pacientes que están en terapias sistémicas con quimioterapia o inmunoterapia, o terapias “target”: En estos casos se busca prolongar la vida y en buenas condiciones, pero en muchos pacientes este beneficio puede ser de poca cuantía, y debe balancearse muy bien frente al riesgo de infección por coronavirus, de manera similar a lo que sucede en adyuvancia.

4.- Pacientes que están en “cuidados paliativos”. En nuestra experiencia, en Chile, este es el grupo de mayor riesgo, pues habitualmente tienen más de 65 años, y/o tienen comorbilidades y/o tienen baja capacidad física global y/o desnutrición. Este grupo de pacientes es probablemente el que más haya fallecido por coronavirus, así se desprende de las escasas estadísticas de mortalidad por coronavirus que informaron enfermedades subyacentes, lo cual sólo se hizo al principio de la pandemia.

Los cambios que hemos introducido los oncólogos a la práctica diaria

Diversas instituciones, hospitales, sociedades científicas, etc., han elaborado diversos documentos con recomendaciones especiales para pacientes, para las instituciones y para el personal médico.

Para los pacientes se han implementado las medidas recomendadas por la OMS, incluyendo la recomendación de quedarse en casa, el distanciamiento social, el aseo reiterativo de manos, el uso de mascarillas dentro de todo recinto cerrado, etc. Se les recomienda venir a consulta con máximo un acompañante y las visitas a los pacientes hospitalizados están limitadas en número de personas y horarios.

Muchas instituciones realizan control estricto de temperatura al momento de ingresar al hospital, algunas con encuesta de síntomas para evitar ingresos de contagios. Se han aumentado las medidas de aseo a pisos, paredes, manillas de puertas, etc.

El personal ha debido modificar su trabajo de diversas formas, con énfasis en impedir los contagios, en general cuentan con “equipos de protección personal” (aunque en muchos hospitales no es suficiente). Se ha incorporado la conducta de tratar a ciertos pacientes como contagiados hasta que la “PCR de coronavirus” sea negativa. De forma similar, ningún paciente va a cirugía, y ningún paciente comienza un nuevo esquema de quimioterapia, si no se demuestra previamente que la “PCR de coronavirus” es negativa, y que se ha descartado por su cuadro clínico que no tiene síntomas, ni tuvo un “contacto cercano” con persona contagiada.

En muchos centros también se han realizado cambios en algunos protocolos de quimioterapia para disminuir la frecuencia de quimioterapias y aminorar el grado de inmunosupresión.  El tratamiento contra el cáncer puede afectar el sistema inmunológico y bajar las defensas, más aún cuando usamos corticoides. Uno de los ejemplos son los pacientes con linfoma de bajo grado, que reciben terapia de mantenimiento, esta no se recomendará por ahora. Otras modificaciones es la suspensión o aplazamiento de cirugías opcionales.

Video Conferencias

La reunión del Comité de Oncología es una herramienta crucial para poder ofrecer a los pacientes un tratamiento multidisciplinario, con la participación del mayor número de especialistas posibles. Hoy evitamos las reuniones presenciales, especialmente sin son numerosas y/o en espacios reducidos, y/o encerrados. Hoy se utilizan plataformas para realizar video conferencias que reemplazan al comité oncológico tradicional y tiene algunas ventajas: Una de ellas es que ya no son necesarios los tiempos de desplazamiento físico, hoy podemos asistir desde la sala de consulta; al estar en este este espacio, es posible revisar los “registros clínicos electrónicos” (o ficha clínica del paciente), accediendo todo tipo de datos que ella tiene; poder acceder al computador, y con ello es posible hacer búsquedas “online” de datos de interés para el análisis de casos. Hoy se ha incrementado la posibilidad de participar en “comités de oncología” de otros centros, incluso de otras ciudades.

Las video conferencias han aparecido también como una alternativa adecuada para realizar evaluaciones de pacientes a distancia, las cuales podrían llegar a ser, incluso, de múltiples participantes.

Conclusiones y reflexiones

Sin duda vamos a sobrepasar estos tiempos inciertos, a pesar de que el impacto económico y emocional a largo plazo será grande. Nuestro objetivo será seguir proporcionando atención oncológica integral y a la vez evitar que los pacientes con cáncer se contagien del coronavirus y no padezcan de los efectos colaterales de la epidemia. Mientras esta pandemia continúa progresando a nivel mundial, nosotros seguiremos apoyando a nuestros pacientes, y a la comunidad oncológica. La manera de trabajar va a seguir cambiado, no sólo la de nosotros los médicos, sino de todo el personal, y no sólo del hospital, sino de nuestro sistema de salud.

Es posible aprender de esta epidemia, necesitamos tener un mejor sistema de vigilancia y anticipación epidemiológica. Es necesario mejorar nuestro sistema de salud público, que mejore su capacidad de respuesta frente a este tipo de catástrofe, mejorando su capacidad de respuesta sin sacrificar otras áreas de la salud, por atender la que es más visible y notoria en el momento. Hace décadas la epidemia del cólera afectó a muchos países de Sudamérica, la consecuencia positiva en Chile y otros países, fue, que las tasas de enfermedad y muerte por enfermedades infecto contagiosas disminuyó significativamente en los años siguientes. Así sucederá con esta sindemia; aprenderemos de ella, la superaremos y viviremos mejor, mejor también con nuestra sociedad y con nuestro planeta. Hoy aprendemos una vez más que “sólo por medio de la enfermedad comprendemos lo que es la salud”, y esta vez, nos referimos también a la salud de la sociedad y del ecosistema.

Me he referido a nuestra experiencia y realidad en Chile, pero este es sólo una parte de un problema que afecta a todo el planeta, y en la cual todos debemos trabajar unidos para solucionar.

Finalmente recordar lo que escribió el gran Mario Benedetti:

“No te rindas por favor no cedas, aunque el frio queme, aunque el miedo muerda, aunque el sol se ponga y se calle el viento, aún hay fuego en tu alma, aún hay vida en tus sueños, porque cada día es un comienzo, porque esta es la hora y el mejor momento,…”

** Dr. Jorge Gallardo

Presidente Fundación Chilena Desarrollo de la Oncología.

Comité Científico Simposio Latino Americano Gastroenterología Oncológica, SLAGO

Coordinador Oncología Clínica INDISA, Santiago de Chile

Acerca Redacción

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