COVID-19 en el paciente con cáncer (parte 2)

Edición Especial Multimedia LaSalud.mx, México Frente al Coronavirus COVID-19

Oncologia.mx / LaSalud.mx .- El siguiente artículo, es parte de una serie de la Edición Especial Multimedia de la Revista LaSalud.mx “México Frente al Coronavirus COVID-19”

Estamos seguros que esta Edición Multimedia de constante actualización será de gran ayuda para todos nosotros, ya que, si el problema es de Todos, en la solución cabemos Todos.

COVID-19 en el paciente con cáncer (parte 2)

Consulta la Parte 1 de esta entrevista en https://oncologia.mx/2020/04/23/covid-19-en-el-paciente-con-cancer-parte-1/

Por: Redacción LaSalud.mx / Oncologia.mx

En entrevista al Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo, Cirujano Oncólogo del Instituto Nacional de Cancerología de México (INCan) y del Hospital Ángeles del Pedregal (HAP), actualmente, Presidente de la Asociación Mexicana de la Lucha Contra el Cáncer (AMLCC), nos expresó a preguntas puntuales entorno a los paciente con cáncer en la pandemia por COVID-19:

Clasificación de casos electivos para atención quirúrgica en oncología

Pandemic Breast Cancer Consortium (PBCC): Esta comisión está compuesto por representantes del National Adjuvant Breast Cancer (NAPBC), Centros Para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), American Society of Breast Surgeons (ASBrS) y National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Algunos ejemplos en cánceres comunes

Cirugía de cáncer de mama

Desarrollado por COVID 19

Fase I. Configuración semi-urgente (fase de preparación)

Pocos pacientes con COVID 19, recursos hospitalarios no saturados, la institución aún tiene capacidad de empleo de ventiladores en la UCI, y la presentación del COVID no está en fase de escalada rápida.

Cirugía restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza dentro de los próximos 3 meses.

Casos que deben hacerse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en las próximas semanas):

• • Pacientes neoadyuvantes que terminan el tratamiento.
• • Etapas clínicas T2 o N1 Receptores Estrogénicos positivos/ Receptores Progesterona positivos / HER2 tumores negativos * y
• • Pacientes triples negativos o HER2 positivos * y
• • Las biopsias discordantes pueden ser malignas.
• • Escisión de recurrencia maligna.

* En algunos casos, las instituciones pueden decidir proceder con la cirugía en lugar de someter a un paciente a un estado inmunocomprometido con quimioterapia neoadyuvante, estas decisiones dependerán de los recursos institucionales

• Fomentar el uso de cirugía conservadora de mama siempre que sea posible, diferir la mastectomía definitiva y/o la reconstrucción hasta después de que se resuelva la pandemia de COVID 19, siempre que haya servicios de radio-oncología disponibles.

La reconstrucción autóloga debe ser diferida

Casos en que deben ser diferidos:

• • Escisión de lesiones benignas: fibroadenomas, nódulos, etc.
• • Extirpaciones de conductos
• • Las biopsias discordantes pueden ser benignas.
• Lesiones de alto riesgo: atipia, papilomas, etc.
• Cirugía profiláctica para casos de cáncer y no cancerosos.
• BGC (biopsia de ganglio centinela) retrasada para cáncer identificado en biopsia por escisión
• Lesiones cTisN0-ER positivas y negativas
• Cirugía de resección
• Tumores que responden al tratamiento hormonal neoadyuvante.
• Estadio clínico T1N0 receptor de estrógeno positivo / receptor de progesterona positivo /  tumores Her2 negativos *
• Cánceres de mama inflamatorios y localmente avanzados y

* Estos pacientes pueden recibir terapia hormonal.

* Estos pacientes deben recibir terapia neoadyuvante

Enfoques de tratamiento alternativos a considerar (suponiendo que los recursos lo permitan):

• Los tumores con receptor de estrógeno en estadio clínico T1N0 positivo / receptor de Progesterona positivo / Her2 negativo pueden recibir terapia hormonal *
• Los tumores triple negativos y HER2 positivos pueden someterse a una terapia neoadyuvante antes de la cirugía.
• Algunos tumores negativos en etapa clínica T2 o N1 ERpos / PRpos / HER2 pueden recibir terapia hormonal*
• Los cánceres de mama inflamatorios y localmente avanzados deben recibir terapia neoadyuvante antes de cualquier cirugía

* Muchas mujeres con cánceres de mama, receptores de estrógeno (RE) positivos en etapa temprana no se benefician sustancialmente de la quimioterapia. En general, estos incluyen mujeres con cánceres en estadio 1 o estadio 2 limitado, particularmente aquellos con tumores de grado intermedio bajo, cánceres de seno lobulares, puntajes bajos de Oncotype DX (<25) o firmas “luminal A”. La evidencia de alto nivel respalda la seguridad y la eficacia de 6 a 12 meses de terapia endocrina primaria antes de la cirugía en tales mujeres, lo que puede permitir el aplazamiento de la cirugía.

Fase II. Ajuste urgente

Muchos pacientes con COVID 19, la UCI y la cantidad de ventiladores son limitados, o los suministros son limitados o la trayectoria de COVID dentro del hospital en una fase que aumenta rápidamente

Cirugía restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en los próximos días

Casos que deben realizarse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en los próximos días):

• Incisión y drenaje del absceso mamario.
• Evacuación de un hematoma.
• Revisión de un colgajo de mastectomía isquémica
• Revascularización / revisión de un colgajo de tejido autólogo *

* La reconstrucción autóloga debe ser diferida

Casos que deben diferirse:

• Todos los procedimientos de mama

Enfoques de tratamiento alternativo RECOMENDADOS (suponiendo que los recursos lo permitan):

• Considere la terapia neoadyuvante para casos elegibles
• La observación es segura para los casos restantes.

Fase III

Todos los recursos hospitalarios se destinan a pacientes de COVID 19, sin capacidad de ventiladores o UCI, o suministros agotados.

Cirugía restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en las próximas horas

Casos que deben realizarse lo antes posible (estado del hospital que probablemente progresará en horas):

• Incisión y drenaje del absceso mamario.
• Evacuación de un hematoma.
• Revisión de un colgajo de mastectomía isquémica
• Revascularización / revisión de un colgajo de tejido autólogo *

* La reconstrucción autóloga debe ser diferida

Todos los demás casos diferidos Tratamiento alternativo recomendado

Recomendaciones generales

Determinar el estado del caso (es decir, riesgo de muerte) realizado por un equipo multidisciplinario, idealmente en un entorno multidisciplinario (presentación del caso en la clínica de tumores de mama). Esta discusión multidisciplinaria debe documentarse en el expediente clínico.

Pautas de clasificación de casos electivos para atención quirúrgica

Cirugía de cáncer colorrectal

Fase I. Configuración semi-urgente (fase de preparación)

El escenario es: pocos pacientes con COVID-19, los recursos hospitalarios no están agotados, la institución todavía tiene capacidad de ventiladores en la UCI y la trayectoria de COVID-19 no está en fase de escalada rápida.

Casos que deben tratarse lo antes posible (reconociendo el estado de cada hospital que probablemente evolucione durante la próxima semana o dos):

• Casi obstruyendo el colon
• Casi obstruyendo el cáncer rectal
• Cánceres que requieren transfusiones frecuentes
• Cánceres de colon asintomáticos.
• Cánceres rectales después de la quimiorradiación neoadyuvante sin respuesta al tratamiento.
• Cánceres con preocupación por perforación local y sepsis
• Cánceres rectales en etapa temprana donde la terapia adyuvante no es apropiada

Diagnósticos que podrían diferirse 3 meses:

• Pólipos malignos, con o sin resección endoscópica previa.
• Indicaciones profilácticas para afecciones hereditarias.
• Pólipos asintomáticos grandes y de apariencia benigna.
• Carcinoides de colon pequeños y asintomáticos.
• Carcinoides rectales pequeños y asintomáticos.

Enfoques de tratamiento alternativos para retrasar la cirugía que pueden considerarse:

• Cáncer de colon resecable localmente avanzado

o Quimioterapia neoadyuvante durante 2-3 meses seguida de cirugía.

• Casos de cáncer rectal con evidencia clara y temprana de disminución de la quimiorradiación neoadyuvante.

o Donde el tiempo de espera adicional es seguro

o Donde se puede administrar quimioterapia adicional

• Cánceres rectales localmente avanzados o cánceres rectales recurrentes que requieren cirugía exenterativa

o Donde se puede administrar quimioterapia adicional

• Enfermedad oligometastásica donde se dispone de terapia sistémica efectiva.

Fase II. Ajuste urgente

Muchos pacientes con COVID-19, UCI y capacidad de ventiladores limitada, o suministros limitados

Casos que deben realizarse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en los próximos días):

• Casi obstruyendo el cáncer de colon donde el stent no es una opción
• Cáncer rectal casi obstructor (debe desviarse)
• Cánceres con altos requisitos de transfusión (hospitalización)
• Cánceres con evidencia pendiente de perforación local y sepsis

Casos que deben diferirse:

• Todos los procedimientos colorrectales típicamente programados como rutina

Enfoques de tratamiento alternativos:

• Transferir pacientes al hospital con capacidad.
• Considerar la terapia neoadyuvante para el cáncer de colon y recto.
• Considerar más terapias endoluminales locales para el cáncer de colon y recto temprano cuando sea seguro

Fase III

Todos los recursos hospitalarios se destinan a pacientes de COVID 19, sin capacidad de ventiladores o UCI, o suministros agotados. Pacientes en quienes es probable la muerte en cuestión de horas si la cirugía difiere.

Casos que deben realizarse lo antes posible (estado del hospital que probablemente progresará en horas)

• Cánceres perforados, obstruidos o con sangrado activo (dependientes de transfusiones)
• Casos con sepsis.

Todos los demás casos diferidos

Tratamiento alternativo recomendado

• Transferir pacientes al hospital con capacidad.
• Desviar estomas
• Quimioterapia
• Radiación

Pautas de clasificación de casos electivos para atención quirúrgica

Cirugía de cáncer torácico

Fase I. Configuración semi-urgente (fase de preparación)

Pocos pacientes con COVID 19, recursos hospitalarios no agotados, la institución aún tiene capacidad de ventiladores en la UCI, y la trayectoria COVID no está en fase de escalada rápida

Cirugía restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza dentro de los próximos 3 meses

Casos que deben hacerse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en las próximas semanas):

• Cáncer de pulmón sólido o predominantemente sólido (> 50%) o presunto cáncer de pulmón> 2 cm, ganglio clínico negativo
• Cáncer de pulmón con ganglios positivos
• Cáncer de terapia de inducción posterior
• Cáncer de esófago T1b o mayor
• Tumores de la pared torácica de alto potencial maligno no manejables con terapia alternativa
• Colocación de stent para obstruir el tumor esofágico
• Estadificación para comenzar el tratamiento (mediastinoscopia, diagnóstico videotoracoscopias “VATS” para diseminación pleural)
• Tumores mediastínicos sintomáticos: diagnóstico no apto para biopsia con aguja
• Pacientes incluidos en ensayos clínicos terapéuticos.

Casos que deben ser diferidos

• Nódulos o cánceres de vidrio esmerilado predominantemente (<50% sólido)
• Nódulo sólido o cáncer de pulmón <2 cm.
• Histología indolente (p. Ej., Carcinoide, nódulo que se agranda lentamente)
• Timoma (no voluminoso, asintomático)
• Oligometastasis pulmonares: a menos que sea clínicamente necesario para presionar indicaciones terapéuticas o de diagnóstico (es decir, la cirugía afectará el tratamiento)
• Pacientes con poca probabilidad de separarse de la ventilación mecánica o con probabilidad de tener necesidades prolongadas en la UCI (es decir, pacientes de alto riesgo en particular)
• Resección traqueal (a menos que la histología sea agresiva)
• Broncoscopia
• Endoscopia superior
• Traqueotomía

Enfoques de tratamiento alternativos a considerar (suponiendo que los recursos lo permitan):

• Cáncer de esófago en estadio temprano (estadio T1a / b superficial) manejado endoscópicamente
• Si es elegible para terapia adyuvante, entonces administre terapia neoadyuvante (por ejemplo, quimioterapia para cáncer de pulmón de 5 cm)
• Radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) f
• Ablación (por ejemplo, crioterapia, ablación por radiofrecuencia)
• Stent para obstruir el cáncer y luego tratar con quimiorradiación
• Acumulación (tumor endobronquial) solo en circunstancias en las que la terapia alternativa no es una opción debido al mayor riesgo de aerosolización (por ejemplo; estridor después de la neumonía obstructiva que no responde a los antibióticos)
• Estadificación no quirúrgica (EBUS, imagenología, biopsia de radiología intervencionista)
• Seguir a los pacientes después de su neoadyuvante por “falla local solamente” (es decir, cirugía de rescate)
• Prolongación de la quimioterapia (ciclos adicionales) para pacientes que completan un curso neoadyuvante planificado

Fase II. Ajuste urgente

Muchos pacientes con COVID 19, la UCI y la capacidad de ventiladores son limitados, o los suministros son limitados, o la trayectoria de COVID dentro del hospital en una fase que aumenta rápidamente.

Cirugía restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en los próximos días

Casos que deben realizarse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en los próximos días):

• Cáncer de esófago perforado: no séptico
• Infección asociada al tumor: comprometedora, pero no séptica (ejemplo; reducción de la capacidad para la neumonía post obstructiva)
• Manejo de complicaciones quirúrgicas (hemotórax, empiema, malla infectada) – en un paciente hemodinámicamente estable

Casos que deben diferirse:

Todos los procedimientos torácicos típicamente programados como de rutina / optativos (es decir, no complementos)

Enfoques de tratamiento alternativo RECOMENDADOS (suponiendo que los recursos lo permitan):

• Trasladar al paciente al hospital que se encuentra en la Fase I
• Si es elegible para terapia adyuvante, entonces administre terapia neoadyuvante
• Radioterapia ablativa estereotáctica (SABR)
• Ablación (por ejemplo; crioterapia, ablación por radiofrecuencia)
• Reconsidere el neoadyuvante como quimio-radiación definitiva, y siga a los pacientes por “falla local solamente” (es decir, cirugía de rescate)

Fase III

Todos los recursos hospitalarios se destinan a pacientes de COVID 19, sin capacidad de ventiladores o UCI, o suministros agotados.

Cirugía restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en las próximas horas.

Casos que deben realizarse lo antes posible (estado del hospital que probablemente progresará en horas)

• Cáncer de esófago perforado – paciente séptico
• Vía aérea amenazada
• Sepsis asociada a tumor
• Manejo de complicaciones quirúrgicas: paciente inestable (sangrado activo no susceptible de manejo no quirúrgico, dehiscencia de la vía aérea, fuga anastomótica con sepsis)

Todos los demás casos diferidos Tratamiento alternativo recomendado

• Lo mismo que arriba

Recomendaciones Generales

La Society of Surgical Oncology (SSO) tiene recomendaciones para varios tipos de cáncer adicionales;

Determinación del estado del caso (es decir, riesgo de muerte) realizada por el comité de expertos, idealmente en un entorno multidisciplinario (presentación del caso en sesión conjunta).

Obtención del consentimiento informado en un lenguaje claro y sencillo: “Ahora se le ofrece cirugía, porque en este momento creemos que su riesgo de ser dañado por infecciones, incluido el coronavirus, en el hospital es bajo, y que retrasar la cirugía podría reducir sus posibilidades de curarse del cáncer. Tampoco es posible conocer el riesgo en su totalidad.

Con estos ejemplos, en conclusión; las decisiones deben ser por un equipo de expertos multidisciplinario en cáncer, en sesiones conjuntas, en clínicas por tumores y comunicándole al paciente y familiares los pro o contras de las decisiones propuestas, siempre con una comunicación sencilla, clara, completa, señalando las fases de desarrollo de la pandemia del COVID y los recursos con que se cuentan. Siempre anotando en el expediente clínico los porque de las conclusiones propuestas al paciente, la familia, y cuidadores.

Se recomienda revisar la literatura de las principales organizaciones médico-científicas mundiales y nacionales, que están actualizando constantemente sus recomendaciones.