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Durante este año en el área de oncología torácica se presentaron varios avances en lo que respecta al tratamiento oncológico tanto en el campo de terapias dirigidas a alteraciones moleculares como en el campo de inmunoterapias.
ADELANTO: Este y otros artículos de interés, también los podrá consultar en nuestra próxima edición digital e impresa de la Revista Oncologia.mx en Milenio Diario e Instituciones de Salud: “Lo Mejor de la Oncología 2019, Proyectos y Perspectivas 2020”
Terapias Dirigidas
Desde hace ya diez años se demostró que seleccionar un tratamiento dirigido en pacientes con cáncer de pulmón en los cuales su tumor presenta una mutación en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés), mostró ser mucho más eficaz en el control de la enfermedad que la quimioterapia basada en platino, la cual era el estándar de tratamiento en ese entonces. Desde ese entonces a la fecha se posicionaron medicamentos como son gefitinib, erlotinib y afatinib en esta población logrando dos a tres veces mayor tiempo de control de la enfermedad 11 a 13 meses vs 5-7 meses, una reducción del tumor considerada significativa en un 60-80% vs 25 % con quimioterapia y medianas de sobrevidas que rondaban en los 30 meses comparativamente con los pacientes que recibían quimioterapia que era de tan solo 9 meses.
La mutación en EGFR se encuentra más frecuentemente en pacientes con adenocarcinoma pulmonar (el subtipo más frecuente de cáncer de pulmón), jóvenes, que no hayan fumado o hayan fumado poco. La etnia es importante porque se ha visto que se encuentra más en población asiática (50%), menor en la caucásica (14%) y en la población mexicana, particularmente población con mayor exposición al humo de leña alcanza hasta un 34%.
En este 2019, hubo resultados muy interesantes en esta población de pacientes. Los primeros dos estudios que considero relevantes de comentar tienen que ver con los resultados que producen combinaciones de medicamentos. Por un lado el estudio RELAY que combinó un medicamento dirigido contra la mutación en EGFR llamado erlotinib y se comparó con la combinación de erlotinib y ramucirumab (medicamento que disminuye la formación de vasos sanguíneos que alimentan al tumor) mostró que la combinación permitía un mejor control de la enfermedad de 19.4 meses vs 12.4 meses. Lo importante de este estudio es que con un número importante de pacientes, en su mayoría de Estados Unidos y Canadá, se demuestra lo que ya estudios asiáticos habían demostrado que la combinación de un antiangiogénico permite controlar más la enfermedad y que el tratamiento es bien tolerado. Por otra parte un estudio hindú, mostró que la combinación de gefitinib con quimioterapia basada en platino junto con gefitinib (otro inhibidor de EGFR) era superior en controlar la enfermedad comparativamente con gefitinib monodroga (16 meses vs 8 meses). También estos resultados suman a un estudio japonez que mostró resultados similares un año antes siendo esta combinación eficaz y segura.
En el congreso europeo para pacientes con EGFR mutado se presentaron los resultados de sobrevida global del estudio FLAURA. Este estudio compara a osimertinib, un inhibidor de EGFR de tercera generación con los medicamentos de primera generación (gefitinib y erlotinib). Este estudio ya había mostrado los resultados de control de la enfermedad y había mostrado ser superior (18.9 meses vs 11 meses), lo que posicionaba a osimertinib como uno de los tratamientos preferidos. Este 2019 mostró que este medicamento es superior en incrementar la sobrevida de los pacientes a 38.6 meses vs 31.8 meses.
También en el congreso europeo para un subgrupo de pacientes con otra alteración molecular conocida como ALK, la cual representa un 5-7% de los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma se presentó el estudio BFAST. Como antecedente cabe mencionar que el diagnóstico molecular se realiza en el tejido tumoral y éste estudio es el primero de su tipo ya que determina esta alteración molecular en biopsia líquida o mejor dicho en sangre. Esto es interesante porque significa que en la sangre se detecta el ADN de las célula tumoral y se análiza mediante una técnica de secuenciación de nueva generación. Aquellos pacientes que se les detectaba la presencia de ALK, se les daba alectinib, el cual es hasta ahora el mejor inhibidor de ALK en primera línea, logrando respuestas en el 87% de los pacientes, lo que posiciona esta técnica diagnóstica como una excelente opción para pacientes en los cuales se tiene el diagnóstico de adenocarcinoma, pero el tejido no fue suficiente para realizar una evaluación molecular.
Inmunoterapias
Por otra parte, el uso de las inmunoterapias en cáncer de pulmón avanzado sigue dando resultados interesantes. Las inmunoterapias son medicamentos que tienen como objetivo activar el ataque de nuestros linfocitos contra el cáncer y han mostrado ser muy exitosos en aproximadamente en un 15-20% de pacientes donde se aprecia un control de la enfermedad duradero. Hasta el momento es muy difícil de predecir quienes son aquellos pacientes que van a tener tan buena respuesta al tratamiento. Fue en 2016 donde se evidenció que pembrolizumab mostraba ser mejor que la quimioterapia basada en platino en pacientes que no habían recibido ningún tratamiento previo y se identificaba en las células de su tumor la expresión de más de un 50% de una proteína conocida como PD-L1. Posteriormente se evidenció que combinar quimioterapia con un inhibidor de PD-1/PD-L1 como son pembrolizumab o atezolizumab era mejor que quimioterapia. Este 2019 en inmunoterapias se mostró de forma exitosa la combinación de dos inmunoterapias: ipilimumab y nivolumab. Ambos tratamientos ya eran conocidos en el tratamiento de tumores como melanoma, solo que en este estudio Checkmate 227 utilizaron una dosis baja de ipilimumab. Los resultados fueron sorprendentes porque mostraron que esta combinación era superior a dar quimioterapia basada en platino independientemente de la expresión del PD-L1.
También en relación a inmunoterapias hubo estudios pequeños que sugieren que las inmunoterapias podrían ocupar un lugar importante como parte del tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón, pero en etapas tempranas de la enfermedad. Hasta ahora los avances de este grupo de medicamentos se habían dado en pacientes con enfermedad avanzada o metastásica (etapa IV) y en etapa localmente avanzada (etapa III). En pacientes con enfermedad considerada operable, dar tratamiento con inmunoterapia ya sea sola o en combinación con quimioterapia o una combinación de inmunoterapias parece ser eficaz para reducir de tamaño el tumor y lograr algo que se conoce como respuesta patológica mayor (lo que significa que el tumor al ser analizado despues de ser resecado, se redujo más del 90% de su volumen inicial) lo que se logra entre un 30-70% de los pacientes. Hasta ahora los resultados son preliminares y por demás interesantes, aunque no sabemos hasta el momento si la reducción del tumor de esa forma se correlaciona con mayor curación y tendrá que pasar más tiempo y dejar que estos estudios pequeños maduren y que aparezcan resultados de otros estudios más grandes que confirmen estos hallazgos.
La oncología torácica continúa evolucionando de forma muy acelerada y en conjunto estos resultados nos permiten controlar cada vez mejor esta terrible enfermedad que es considerada un problema de salud mundial ya que representa la primera causa de muerte por cáncer en el mundo.
