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GENERALIDADES
Una vez establecido el diagnóstico de cáncer, los principales objetivos del tratamiento consisten en erradicar y/o controlar el proceso neoplásico en la medida de lo posible, en la mayoría de las neoplasias el tratamiento es multidisciplinario mediante una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Lo más habitual, es que el término quimioterapia se reserve a los fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas, que tiene como función impedir la replicación de las células cancerosas. Durante las décadas de 1960 y 1970 se tendía a identificar todo tratamiento médico del cáncer con quimioterapia, el tratamiento hormonal u hormonoterapia, aunque con una historia mucho más larga, sólo se limitaba a algunos cánceres con células sensibles a hormonas, como el cáncer de mama y el de próstata. La inmunoterapia también ocupaba un lugar propio en las clasificaciones de los fármacos antineoplásicos, y aunque con resultados iniciales desalentadores, con grandes perspectivas en la actualidad debido al desarrollo de anticuerpos monoclonales con relevancia clínica. A partir de la década de los 90, el desarrollo de los fármacos diseñados contra dianas moleculares específicas (terapia blanco), anticuerpos moleculares específicos y pequeñas moléculas con acción intracelular, modificó y actualmente evolucionó el concepto de tratamiento del cáncer. Se han desarrollado múltiples antineoplásicos, que se pueden emplear solos o en combinación. La elección del tratamiento depende del tipo de tumor, de su localización, del estado general del paciente, de los tratamientos administrados previamente, etc. Actualmente la selección del agente farmacológico sigue las pautas internacionales que marcan la evidencia en el beneficio del tratamiento y también se enfoca sobre las necesidades individuales de cada paciente.
El primero en acuñar el término quimioterapia fue el médico y microbiólogo alemán Paul Ehrlich.[1] Esta modalidad de tratamiento sistémico ha sido desarrollada desde principios del siglo anterior y su descubrimiento incidental se debe a los efectos en médula ósea e hipoplasia linfoide, encontrados en personas expuestas al gas mostaza durante la I y II Guerra Mundial. [2,3,4]
Objetivos para evaluar la respuesta a la quimioterapia.
En los pacientes con cáncer avanzado y con enfermedad medible por imagen, es posible evaluar la respuesta a la quimioterapia de manera individual. Uno de los indicadores más importantes de la efectividad clínica de la quimioterapia es la tasa de respuesta.
Si se obtiene una respuesta completa con la quimioterapia, un indicador muy importante para evaluar la calidad de la respuesta completa es la supervivencia libre de recaída desde el momento en el que el tratamiento se interrumpe.
En la quimioterapia adyuvante no se pueden aplicar estos términos de evaluación de respuesta, porque se aplica la quimioterapia cuando el tumor primario ya se ha extirpado y no queda enfermedad en el momento de administración de la quimioterapia. En un tratamiento adyuvante, la supervivencia libre de recaída y la supervivencia global son los principales indicadores.[5]
CICLO CELULAR
El ciclo celular es un regulador crítico del proceso de proliferación, crecimiento y división celular. La división celular constituida por la replicación del ADN y segregación de los cromosomas replicados a 2 células por separado; dicho ciclo se divide en 2 fases: La mitosis (M), que es el proceso de división nuclear; y la Interfase, que es el período entre 2 fases M, donde puede observarse microscópicamente un aumento del tamaño celular. La mitosis se divide en profase, metafase, anafase y telofase. La interfase se divide en Fase G1, Fase S y Fase G2.
Combinación de fármacos:
Este principio previene o retarda la aparición de clonas resistentes bloqueando varios mecanismos de crecimiento tumoral, además que se logra la máxima capacidad antineoplásica con un rango razonable de toxicidad. Esta combinación no debe de presentar la misma toxicidad, considerar diferentes mecanismos de acción así como de resistencia. [6]
Resistencia a fármacos:
La resistencia es un proceso complejo donde intervienen varios mecanismos. En cuanto a los mecanismos propios de la célula se encuentran: reparación del ADN, secuestro del medicamento, alteración del blanco celular, disminución de la captación del fármaco, apoptosis, alteraciones en los transportadores, entre otros. Por parte de los mecanismos farmacológicos, se encuentran: inadecuada dosificación, esquemas subóptimos, sitios santuario, pobre distribución del fármaco dentro del tumor.[6]
MODALIDADES TERAPÉUTICAS
El tipo y localización del tumor, así como la etapa clínica y las condiciones del paciente, permitirán decidir adecuadamente la forma de empleo de la quimioterapia.
Quimioterapia Neoadyuvante:
Esta modalidad de quimioterapia se administra antes del control local (tratamiento radical con cirugía o radioterapia). Su uso se ha justificado para tratar a pacientes posiblemente operables, con la finalidad de disminuir el tamaño tumoral y aumentar las tasas de resección, e incluso lograr la preservación del órgano afectado, además de evaluar la sensibilidad in vivo del tumor a la quimioterapia y la ventaja es el control de micrometástasis de una forma temprana. Por tanto, el beneficio de la neoadyuvancia se mide durante el tratamiento mismo con las respuestas objetivas (disminución, aumento o estabilidad del tamaño tumoral).
Quimioterapia Adyuvante:
Se administra posterior a una cirugía cuando se ha logrado una cirugía completa del tumor o se han dado radiaciones y no hay evidencia de enfermedad local o sistémica. La finalidad es eliminar las posibles micrometástasis y reforzar el control local, reduciendo el riesgo de recurrencia local y sistémica. El beneficio de la adyuvancia se mide en la tasa de supervivencia libre de recurrencia y en la tasa de supervivencia global.[4]
Quimio-Radioterapia Concomitante:
Es tratamiento combinado de radioterapia con quimioterapia a dosis reducidas, con el objetivo de actuar en diferentes fases del ciclo celular, para que éste no se pueda reparar y la radioterapia sea más efectiva. Por tanto, la quimioterapia tiene una finalidad radio-sensibilizadora, logrando un mejor control local y al mismo tiempo la quimioterapia, dependiendo de la dosis utilizada, podría proporcionar un control sistémico, eliminando micrometástasis. La quimiorradioterapia puede proporcionarse de forma adyuvante en pacientes con enfermedad limitada, resecados completamente o de forma neoadyuvante en pacientes con enfermedad avanzada posiblemente resecables, para aumentar su resecabilidad o también como modalidad definitiva en pacientes con enfermedad avanzada en algunos cánceres.
Quimioterapia de Inducción:
La inducción con quimioterapia se refiere al tratamiento que se proporciona de forma inicial en pacientes con un tumor avanzado, el cual no puede tratarse con alguna otra modalidad terapéutica. Las finalidades de esta modalidad son reducir la carga tumoral para poder proporcionar un tratamiento de control local en quienes logren una respuesta.[4]
Quimioterapia Paliativa:
La enfermedad avanzada y metastásica son la indicación principal para esta modalidad de tratamiento, donde la curación no es posible. Esta modalidad de tratamiento tiene como finalidad mejorar la calidad de vida, disminuir los síntomas como dolor, mejorar el estado funcional y producir respuestas objetivas en los sitios de actividad tumoral (Disminución o estabilidad del tamaño del tumor, principalmente, ya que la desaparición del tumor o respuesta completa, es muy rara en estos casos). Dado que se trata de una enfermedad sistémica, la progresión es la regla; sin embargo, con esta modalidad de tratamiento se obtiene beneficio en las tasas de supervivencia libre de progresión y en las tasas de supervivencia global; en casos con buenas respuestas objetivas, se puede optar por un manejo radical como la metastasectomía.[4]
TOXICIDAD
Los agentes quimioterapéuticos, a pesar de tener un mecanismo de acción, hasta cierto puntos son inespecíficos, ya que no son capaces de discriminar una célula de replicación alta, es decir, afectan por igual a las células enfermas y a las sanas en cualquier órgano. Los tejidos que se afectan de manera más profunda son aquellos en constante proliferación, como la médula ósea y las mucosas.[7]
REFERENCIAS
Vincent T. DeVita, Jr. Edward Chu: A History of Cancer Chemotherapy. Cancer Res 2008; 68: 8643.8653 Gilman A, Philips FS: The biological actions and therapeutic applications of β-chloroethyl amines and sulfides. Science, 1946; 103:409-415. Farber S, Diamond LK, Mercer RD, et al: Temporary remissions in acute leukemia in children produced by the folic acid antagonist, 4-aminopteroyl-glutamic acid. N Engl J Med, 1948; 238:787-793. DeVita, Hellman and Rosenberg´s. Cancer Principles & Practice Oncology, 9ª Edición (Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins) 2011, Capítulo 28 Eisenhauer EA, Therasse, P et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009, 45, 228-247. Schwartz G, Shah M. Targeting the cell cycle: A new approach to Cancer therapy. J Clin Oncol, 2005; 23: 9408-21. Hurria, A. et al, Validation of a prediction tool for chemotherapy toxicity in older adults with cancer. J Clin Oncol. 2016;34:2366–2371
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